Q1：ご来店はいつごろされましたか？※

------ 2010 2009 2008 2007 年 ------ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 月 ---- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日

Q2：当店のご利用回数は？※

初めて 　 ２回目　 ３〜５回目　 ６回目以上

Q3：当店を何でお知りになりましたか？※

インターネット 　　 お店の看板　　 知人の紹介　　 いつも利用している
その他

Q4：お客様のお住まいはどちらですか？※

------ 大宮周辺 大宮区以外のさいたま市 さいたま市以外の埼玉県 埼玉県以外の関東地域 関東地域以外

Q5：受付従業員の応対は？※

非常に良い　 良い　 普通　 悪い　 最悪

Q6：遊ばれた女の子の名前は？※

覚えていない　 聞いていない

Q7：遊ばれた女の子を指名されましたか？※

フリー 写真指名 本指名 電話予約
その他

Q8：遊んだ女の子について良かった点があれば教えてください。※

ルックス スタイル サービス 会話 気配り
その他

Q9：遊ばれた女の子について不満な点があれば教えてください。※

ルックス スタイル サービス 会話 気配り
その他

Q10：次回も同じ女の子と遊びたいと思いますか？※

絶対指名する　 他の出勤女性と見比べて決める
色々な女性と遊びたいので指名しない　 絶対指名しない　
よろしかったらその理由をご記入下さい。

Q11：お店や女の子について、ご意見ご要望がございましたら教えてください

ご利用ありがとう御座いました。お客様に満足していただけるように参考にさせて頂きます。